【保险纠纷】有收据不一定赔实支实付医疗险大拆解

364人参与 |来源: |时间:2020-06-12
【保险纠纷】有收据不一定赔实支实付医疗险大拆解

实支实付医疗险这几年很夯,因为健保实施DRGs(疾病诊断关联群)制度,自费项目变多,买实支甚至双实支,可减轻医疗费用负担。该保单确实是公认槓桿最大,又可应付重病的低保费高保障产品。

今年40岁的林太太买的实支医疗险共提供3大保障,包括住院日额保险金1,000元、住院医疗费用保险金30万元(俗称杂费)、手术费用保险金20万元,1年保费约6,200元。若林太太不幸癌症住院4天,并使用昂贵的标靶药物20万元,那幺实支医疗险会理赔20万4,000元。

 

保障範围虽大 有条件限制

富盈睿智保经业务总监黄月女解释,实支实付的杂费会理赔医师指定用药及非健保给付的住院医疗费,所以住院期间昂贵的标靶药物,实支医疗险会理赔。

另外,实支医疗险的杂费也会理赔手术医材。70岁的杨太太去年两眼同时开白内障手术,更换人工水晶体,共花了9万多元,她买的实支医疗险就理赔了9万多元,「我本来还担心水晶体费用这幺高怎幺办?还好保险业务员说会赔,且真的赔下来了。」杨太太开心地说。

白内障手术医材不便宜,但现多为门诊手术,如果条款载明理赔「门诊手术」,申请杂费没问题。(翻摄澄清眼科)住院型的癌症险不理赔标靶药物,但实支医疗险的杂费却会理赔。(翻摄东海大学生科系)

在所有医疗险当中,只有实支实付医疗险有理赔「住院杂费」,可应付昂贵药品、手术医材等住院期间高额自费项目,而且保费相对便宜,因此,近年来成为民众必备的保单之一。

然而,实支医疗险保障範围虽然大,还是有理赔条件限制,但许多保户却误以为实支实付医疗险是花多少赔多少、住院多久赔多久的「神保单」,因而抢着买持医疗收据副本,就可理赔的双实支甚至3实支医疗险,直到申请理赔的时候才知道,原来实支医疗险跟自己想的不一样。

之所以会有这些「理赔认知差异」,最大原因出在保户误以为实支实付的医疗险,是「保户付多少医疗费,保险公司就该赔多少理赔金」的无上限理赔商品。以下即是实支险常见的理赔纠纷。

 

案例一:杂费限额 个人用品不赔

纠纷状况:王小姐2次剖腹产,保险公司理赔的杂费保险金,不是保单条款中所载明的最高理赔金额,于是王小姐向金融消费评议中心(简称金评会)申诉:「实支实付险不是应该用最高额度来理赔吗?」

评议结果:金评会受理后,认为这是保户对保单理赔的「错误认知」。实支实付医疗险保单条款写得很清楚:保险公司是针对被保险人住院期间,应自行负担及不属健保给付範围的各项费用,核付住院医疗费用保险金,但同一次住院给付金额,不超过依投保计画别对应附表所列之「住院医疗费用限额」。

既然保险公司已针对条款,及王小姐检附的收据计算理赔金额,王小姐没理由要求保险公司依照最高理赔限额来理赔。

实支医疗险虽然会理赔住院病房费,但还是必须看是否符合保单条款认定的「必要性住院」。

保户必知:实支实付医疗险正确的认知,是各项理赔上限额度内实支实付,黄月女举例,若保单内容住院病房费每日保险金3,000元,如果住5,000元单人病房,每日病房费只赔3,000元;杂费理赔上限10万元,但保户住院杂费却花了15万元,保险公司只赔10万元;手术费用则是依手术最高理赔限额乘上该项手术的倍数表,「当然,保户在收到保险公司理赔通知单时,最好仔细核对一下,看看有没有少赔付的部分。若有缺少单据,则应补齐相关资料。」

1名寿险公司理赔人员则强调,所谓杂费不是住院期间的所有花费保险公司都会赔,最常见的就是有些妇女剖腹产住院期间,会向医院购买女性专用的洁浴凝露、束腹带等个人用品,保险公司在理赔时,会把这些个人用品花费删除,只理赔必要的医疗住院费用。

若因必要性的剖腹产而住院,实支医疗险会予以理赔。挑选实支医疗险 3点不漏

保险本舖谘询顾问吕振中强调,每家保险公司销售的实支险投保规定、保单条款不尽相同,投保前到保险公司官网下载保单条款,并请业务员做详尽说明,而且最好留意条款中这3点:

    杂费给付採概括式理赔:所谓概括式是指保单条款中要写这段话:「依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付範围之下列各项费用核付住院医疗费用保险金。」这样理赔範围比较大。看清楚非健保身分就医是以6.5折还是7.5折理赔。确认保单上是否明确注明「保证续保」4个字。

 

案例二:非必要住院 可拒绝理赔

纠纷状况:阿忠买了2张实支实付医疗险,后来因肺炎以健保身分住院23天。出院后,他拿着相同的病历、医院诊断证明书等文件,向2家保险公司申请理赔。甲保险公司总共理赔23天住院天数,乙保险公司却只理赔14天。阿忠不服,向金评会申诉,希望讨回乙保险公司少赔的9天住院日额理赔金,约2万7千多元。

评议结果:金评会的专业医疗顾问根据阿忠的病历,及住院期间的护理纪录,认为阿忠的病情「实无住院必要,建议门诊治疗。」「若为支气管肺炎,但无明显白血球升高及严重呼吸道症状,以成人而言,合理住院日数为3至5日」,因而认定乙保险公司理赔金额已超过阿忠合理必要的住院天数,阿忠因此没理由要求乙保险公司,再多付9天的住院医疗保险金。

有的实支医疗险会理赔门诊手术,有的却不理赔,因此在购买时要看清楚保单条款。

保户必知:藉由阿忠的例子,可带出2个结论。第1,实支实付医疗险不是住几天赔几天,保险公司会根据病历资料,查核保户是否符合保单条款所写的「必要性住院」,而「必要性住院」须符合3项条件,包括:入住医院、办理正式入住手续、确实在医院接受治疗。如果没有住院的必要,保户却要求住院,就算医院让保户住院,保险公司还是可以「非必要住院」为由,拒绝理赔!

第2,同样病例,保险公司的理赔结果未必相同。以阿忠的2张保单为例,甲保险公司在理赔处理上相对宽鬆,乙保险公司则是相对严格,但也赔得合情合理。因此,保户不能说相对严格的乙保险公司不对,而是要合乎条款的内容。

 

案例三:非健保身分 理赔打65折

纠纷状况:曾先生因多发性少年型类风湿性关节炎自费住院12天,施打Adalmumab药剂,但保险公司却只理赔65%的医疗费用。曾先生不明白为什幺理赔金额会被打折?

评议结果:金评会受理曾先生申诉后,认定保险公司并没有少赔,因实支实付医疗险保单条款清楚写着:「被保险人不以全民健康保险之保险对象身分住院,或前往不具全民健康保险之医院住院,致各项医疗费用未经全民健康保险给付,本公司依被保险人实际支付之各项费用的65%给付,惟仍以前述各项保险金条款约定之限额为限。」

自费做健康检查,实支医疗险不会赔;但如果是因病就医,医师要求做的必要性检查,实支医疗险会理赔相关费用。

保户必知:儘管多数人都有健保身分,理赔金额被打折的情况不多见。但如果你是非健保身分,自费就医,或前往没加入健保的医疗院所诊治,那幺,实支实付医疗险的各项理赔可是会打折的。

 

案例四:检附正副本 釐清投保规则

纠纷状况:高先生因左侧输尿管结石併肾水肿,到医院门诊接受体外震波碎石治疗,之后拿着收据副本向保险公司申请实支医疗险理赔却遭拒。

评议结果:高先生于2010年12月到门诊治疗,但是却在2015年才申请理赔,已超过2年请求权时效;且高先生购买的实支医疗险,保险公司保单条款约定必须是「住院」手术,且必须持医疗收据正本,高先生却拿副本申请理赔。

另外,高先生是门诊治疗,并无住院,且体外震波碎石治疗不属于该实支医疗手术项目,及健保医疗费用支出标準所列的任何一项手术,从高先生检附的医疗副本中,也没看到医院申报任何手术费用项目。因此,金评会认为高先生没理由要求保险公司理赔。

实支医疗险有的必须检附医疗收据正本才会理赔,但有的可以用副本理赔,投保前一定要问清楚。

保户必知:实支实付医疗险和其他医疗险最大的不同,在于有分收据正本与副本理赔。黄月女举例,像新光、富邦人寿的实支险都只限医疗收据正本,才会理赔,因此如果要购买这2家实支险,必须是第一次投保的状态。但有些公司像全球人寿、远雄人寿的实支险可接受副本理赔。建议保户在投保实支险时一定要问清楚是正本还是副本理赔。

另外,并不是每张实支险针对「门诊手术」都有理赔,必须看保单条款内容,若条款白纸黑字写着「住院手术」4个大字,门诊手术恐怕不会获得理赔,只是目前看来,保险公司多会「通融」理赔,但若不理赔也属正常,因此挑选该保单时,建议选择有门诊手术理赔的产品。

还有一个状况要注意,以大肠息肉切除为例,若是做自费健康检查,签署同意在做大肠镜检查时,发现大肠息肉可以当场切除,类似这种「自费健检」,实支险不会理赔健检费,只理赔切除息肉之必要费用。

但如果是去医院看病,医生建议做大肠镜检查,并当场切除息肉,这是医生要求做的「必要性检查」,实支险的门诊手术理赔就会给付相关费用。

富盈睿智保经业务总监黄月女(左)强调,实支实付医疗险虽然保障大,但不是付多少医疗费就赔多少,而是在理赔额度内实支实付。民众如果不用健保身分,而是採自费身分就医,在申请实支医疗险时,保险公司会依照条款,打6.5折或7.5折理赔。

保险本舖创办人徐采蘩最后提醒,保户最好诚实告知身体状况,例如有旧疾、心脏病、高血压等身体状况,千万不要相信有些业务员说:「先买实支医疗险,反正过了投保第2年后,保险公司会理赔。」

事实上,实支险保单条款中根本就没有「2年后一定赔」的字样,保户没必要花了钱还承受不理赔的风险。

实支险 最常见不理赔费用除外责任:保户动美容、外科整形手术、健康检查、疗养。既往症:例如投保前已有泌尿道结石,却未诚实告知,且在投保后30天内等待期进行手术治疗。非医疗相关费用:例如代办费、电话费、杂项费、卫生用品费、其他个人费用等。
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