【保险纠纷】理赔门槛超高重大疾病险纠纷报你知

587人参与 |来源: |时间:2020-06-12
【保险纠纷】理赔门槛超高重大疾病险纠纷报你知

一通电话,陈先生就买了1年期的重大疾病险!因为寿险公司电话行销人员强调:「只要罹患(重大疾病)就理赔。」这句话打动陈先生买进该保单,但之后他脑中风,并且住院治疗,申请理赔却遭拒。

 

检视保单条款 釐清内容

家住屏东、担任消防员的林先生,买了1年期重大疾病险,后来因休克、脑中风、疑急性心肌梗塞送医不治死亡,家人申请重大疾病理赔,没想到却因死亡原因不符合心肌梗塞的契约条款规定,未获保险理赔。

捷安达保经公司董事长吴鸿麟说,这2起重大疾病险的理赔争议,关键都在「保户不知道保单条款规定和理赔条件」。所以儘管陈先生、林先生透过金融评议委员会申诉,但结果都败诉,凸显一般人买重大疾病险多半没事先釐清「理赔资格」内容。

民众投保重大疾病险时,要认清疾病的定义与理赔条件,才能避免理赔纠纷。

 

疾病重新定义 新旧有别

国泰人寿商品部协理凃薏如说明,重大疾病项目共计有7项,包括脑中风、癌症、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、重大器官移植手术、慢性肾衰竭(即尿毒症)、瘫痪。买重疾险可让保户倘若罹患以上7项重病,经确诊后,1次领到一笔保险金。

要注意的是,重疾险自出现重要分水岭,主要是金管会保险局重新定义7项疾病,并区分重度的「甲型」与轻度的「乙型」2种,目的是更清楚定义相关疾病,减少争议,同时也放宽理赔条件,让罹患轻度重疾保户也能申请保险理赔。但要特别注意的是,7项疾病中,仅癌症理赔条件是旧版较佳,因为除外不理赔的项目只有4项。

癌症列为重大疾病险理赔项目之一,但治癒率高的原位癌不列入理赔。重大疾病险保障内容涵盖重大器官移植手术。(翻摄自振兴医院官网)

金融商品比价网money101.com台湾董事总经理周纯如解释,旧版规定第一期恶性类癌是在理赔範围内。新版甲型(即重度)重大疾病险则把纳入乙型(即轻度)的第一期恶性类癌排除,不予理赔,原因是治癒容易、致死率低、医疗费用少等因素。至于乙型也仅列举10项「第一期癌症」纳入理赔。

此外,在理赔金额方面,旧版规定癌症理赔金为保额的100%,但新版的轻度癌症(即乙型)只获得保额10%。因此民众若是去年才买重疾险,一定要了解自己买的是甲型还是乙型,并弄清楚理赔範围和金额的规定,才不会发生让自己愕然的情况。以下即针对重疾险经常出现的几种纠纷状况,提出保户一定要知道的事项。

注:2016年推出的重大疾病险分重大的甲型、轻度的乙型。乙型新增4项保险範围,包括轻度「心肌梗塞、脑中风、癌症和瘫痪」,保费比甲型贵。重大疾病险、特定伤病险与重大伤病险保障範围、理赔与保费各有不同。

 

案例1:心肌梗塞认定 需具3项

纠纷状况:家住屏东的林先生是一位消防员,他买了1张定期重大疾病险保单,之后在值勤时发生休克、脑中风和疑似急性心肌梗塞,紧急送至屏东医院抢救,当天仍然宣告不治。林姓家人认为心肌梗塞应获得重大疾病险的保障,但是向投保的寿险公司申请理赔却遭拒。

评议结果:金融评议委员会主任委员暨总经理张冠群说,林姓家人申请的心肌梗塞理赔金,须回归到保险条款的契约,所谓心肌梗塞要「同时具备3条件」,一是胸痛、二是心电图异常、三是心肌酶的数值异常增高。一定要同时符合,才会被认定是心肌梗塞,也才能申请到理赔金。林姓保户的死因是休克,且心肌酶数值并无异常,加上过去没有心脏不适的就医纪录,所以最后裁定寿险公司不用理赔。

重大疾病险中的心肌梗塞,理赔条件相当严谨,必须「同时」符合保单条款上所列示的3条件。

保户必知:突发性心肌梗塞,在短短几分钟内造成死亡的意外,多次成为新闻报导焦点,其实心肌梗塞有时来得急又快,事前根本没有徵兆,根据医疗统计发现,有3分之1心脏异常病患,根本不会有胸痛症状,因此重大疾病险的保单条款规定,要同时符合胸痛、心电图异常、心肌酶数值异常增高的3项条件,可以说认定门槛相当高,此为产生纠纷的最主要原因。

换言之,民众一旦买了重大疾病险后,无论是保户个人还是家人,都应该知道保障範围和理赔资格,才能在就医过程告知医师,以利就诊与护理纪录上明确载明,方便日后理赔申请。

心肌梗塞造成的死亡率日益提高,注重心脏保健很重要。

 

案例2:脑中风轻重度 影响赔偿

纠纷状况:陈姓保户抱怨说:「当初是电话行销人员说『罹患(重大疾病)就理赔啊!』怎幺我现在脑中风住院,要申请理赔竟然不赔,这是什幺道理?」陈先生买了定期重大疾病险,之后发生脑中风、并送医抢救3日,之后向寿险公司申请脑中风理赔,结果遭到拒赔,因此气愤难耐。

评议结果:金融评议会教育宣导主管表示,此纠纷产生的争议共2项,一是保单销售招揽不实、二是脑中风的理赔申请。其中在保单招揽方面,确实是寿险公司疏失,因此,裁定要退还陈姓保户部分保费。至于脑中风的理赔金,同样要回到「保险契约条款」的规定。陈姓保户因为右侧脑血管出血住院,且右手肌力降至4至5级,其余肌力为5级,但未符合重大疾病险对脑中风理赔的条件,加上陈姓保户未提供脑中风6个月后的就医纪录,基于这2项原因,最后评议结果为保险公司不需理赔。

保户必知:重大疾病险的脑中风理赔,必须留意2大重点,第1是脑中风的情况要属于「重度」才算符合申请资格。至于什幺是重度?最重要的是保单条款上的「永久性神经机能障碍者」这10个字,换句话说就是重度残废。

脑中风理赔关键在四肢是否残废。图为复健器材展览。

永久性神经机能障碍有4项状态,只要符合其中1项,就能申请理赔:1.植物人。2.一肢以上机能完全丧失,也就是完全残废。3.两肢以上运动或感觉障碍且无法自理日常生活,包括吃东西、大小便、穿脱衣服、走路、起居以及入浴都无法自理,要他人协助。4.丧失言语或咀嚼机能,即无法说话、不能咀嚼吃东西,只能喝流质的食物。

第2重要因素是永久性认定,这部分是以脑中风「6个月后」,依旧有上述4项情况,才算是真正符合永久性障碍。所以倘若在脑中风后的6个月内治癒良好,并没有出现这4种状况,同样没办法申请理赔。

 

案例3: 癌症争议最多 注意除外

纠纷状况:重大疾病险明订的7项疾病中以癌症理赔率最高,但理赔争议也最多。李姓妇女投保重大疾病险附约,之后至长庚医院就诊发现慢性骨盆腔发炎和子宫颈癌,向寿险公司申请理赔却遭拒。

评议结果:据长庚医院就诊和护理报告显示,2002年李姓妇女确实因为慢性骨盆炎住院诊疗,不过子宫颈部分属原位癌,而评议委员也根据谘询顾问的意见,裁定李姓妇女不符合重大疾病险附约条款的癌症给付条件。

保户必知:翻开2016年以前的旧版重大疾病险保险条款指出,癌症理赔条款有4项除外,原位癌症便是其一。李姓保户没有仔细了解重大疾病险的癌症理赔规定,凡属原位癌都不在重大疾病险的理赔範畴。

儘管如此,2016年以前的重大疾病险主约或附约,在癌症理赔方面仍比新版好,因此保户若有旧版重大疾病险保单勿解约。

至于现在才想投保的民众,吴鸿麟建议可选择乙型(即轻度)的重大疾病险,主要是癌症保障範围较宽,但要注意仍有3项不理赔。由于乙型的重大疾病险保障和理赔範围比起甲型(即重度)多,因此保费方面较贵,平均高出3至4成。

新版癌症理赔

轻度癌症列举10项「第1期癌症」纳入理赔:

    慢性淋巴性白血病第1期及第2期10公分(含)以下之第1期何杰金氏病第1期前列腺癌第1期膀胱乳头状癌甲状腺微乳头状癌边缘性卵巢癌第1期黑色素瘤第1期乳癌第1期子宫颈癌第1期大肠直肠癌

但下列项目除外:

    原位癌或零期癌扣除以上10项的第1期恶性类癌第2期(含)以下的非恶性黑色素瘤皮肤癌

重度癌症排外项目:

上述轻度所列的特定10项癌症以及3项除外,共13项不赔。

旧版癌症理赔

不分轻度或重度,但下述除外:

    第1期何杰金氏病慢性淋巴性白血病原位癌症恶性黑色素瘤以外的皮肤癌
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