【保险纠纷】跌倒中风竟不赔意外险纠纷实战解析

858人参与 |来源: |时间:2020-06-12
【保险纠纷】跌倒中风竟不赔意外险纠纷实战解析

2009年,有20年路跑经验的第一银行西门分行副理谌锡钦参加马拉松赛,抵达终点时突然倒地猝死,保险公司认定他故意挑战体能极限,因此拒绝理赔。这是近年路跑猝死引发保险纠纷的知名案例,后来家属上法院讨公道,保险公司被判须理赔。

老人常见骨折问题,若是疾病造成,恐不符合意外险理赔资格。图非当事人。

意外险纠纷频传,特别是老人家跌倒的事故,更是经常让保户与保险公司上演拉锯战。就像陈先生,为父亲买了1年期的意外险,但某天高龄70岁的爸爸外出散步,因跌倒后轻微中风想申请理赔,却得到寿险公司回覆说需要调查,目的是要釐清是因跌倒才造成轻微中风?还是陈爸爸之前就有疾病而引发中风?

意外险投保必知 不理赔除外责任故意行为,如酒驾、自杀、吸毒从事高危险活动,如角力、摔角、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技表演、机车或汽车或自行车竞赛犯罪战争

 

意外险定义 须符合3要素

而事实上,包括慢跑猝死、登山受伤、开车闪神车祸、老人在浴室滑倒或是在外跌倒骨折等,都是经常发生的意外状况,而意外险是保险规划的基本配备,发生意外却无法申请理赔,确实让人无言。

专精理赔与保险法令解析的寿险公会副祕书长金忆惠则解释,所有纠纷得回归意外险定义:必须符合突发、外来造成、非疾病等3要素,「因为意外险是保障『意外』造成的身故、残废与相关医疗理赔,因此只要是意外事件,都能申请理赔,但若因疾病或故意行为而导致,则不会理赔。」

因酒驾造成的车祸事件,意外险不赔。图非当事人。

财团法人金融消费评议中心教育宣导企划处组长陈容盟说,从金融消费评议案件统计,意外险常见理赔争议有「事故发生原因认定」「残废认定」「违反告知义务」及「续保争议」等。

过去,意外险对残废等级的认定标準模糊,金管会因此在2015年8月颁布新标準。金管会保险局副局长施琼华说,现行残废等级,共分11级79项,让残废标準和定义更明确,同时,也新增残废等级的理赔金额,对民众有利。

针对意外险常见理赔争议,以下透过实际个案,让民众一窥究竟,同时确保自身权益。

 

案例一:意外或疾病 诊断证明是关键

纠纷状况:2009年第一银行西门分行副理谌锡钦在参加马拉松时意外猝死,由于当时54岁的他正值壮年,加上已有20多年路跑经验,让人错愕,家人向承保的保险公司申请团体意外险身故理赔金,却被保险公司认定谌锡钦是故意挑战体能极限,且死因为心脏病导致心因性猝死,非意外死亡,拒绝理赔。

近年超夯的路跑,若发生猝死事件,意外险理赔需釐清是否为疾病导致。图非当事人。

法院判决结果:根据医院鉴定报告指出,谌锡钦过去无心脏病史,且有多年路跑经验,此次路跑猝死是因为热衰竭的外来因素导致,符合1年期团体意外险保障的「外来性、突发性」致意外死亡状况,所以保险公司需理赔意外身故保险金1千万元。

保户必知:针对此纠纷,主要有2大重点需釐清:

1.身故死亡须认定究竟是外来因素造成?还是保户自身既有疾病导致?保险公司理赔主管表示,理赔判断主要是根据医院诊断证明,一旦保户曾有病史,在理赔认定方面就会被推断为疾病导致,不符合意外险理赔资格。另外,无论是路跑、参加马拉松或爬山等活动,意外险赔不赔的关键是保户本身是否有疾病。

釐清意外险定义,并详阅保单条款,才能保障权益。

2.是保户故意行为造成?还是突发外来?捷安达保经公司董事长吴鸿麟分析,过去常见买高额又多家投保,并设计故意弄断手指、瞎眼,甚至诈死,来骗取高额理赔金的社会案件。以此案例来说,保险公司要釐清是否为当事人故意挑战体能极限。而最后法院认定,谌姓保户心脏心因性猝死,属激烈运动后造成的併发症,非个人故意造成,也就是因果关係属意外。

 

案例二:申请残废理赔 釐清等级认定

纠纷状况:林先生指着自己的右脚膝盖及脚踝说:「2012年车祸和2014年跌倒,让我右膝和右脚踝受伤,直到现在都留有后遗症。」但林先生在2014年向寿险公司申请第8级残废理赔,却遭拒赔。

评议结果:林先生投保终身寿险并附加意外险附约、骨折给付附约。据林先生病历,就医当时以冰敷和石膏固定治疗,之后门诊治疗也是冰敷和肌力训练为主,右膝和右脚踝没有钢钉植入,也没有纪录伤及神经系统,不符合第8级残废「一下肢髋、膝及足踝关节中,有2大关节永久遗存显着运动障害者」规定。经金融消费评议后,不予理赔。

保户必知:吴鸿麟指出,林先生申请的残废理赔,属残废程度认定的「下肢机能障害」部分,根据规定,一下肢髋、膝及足踝关节中,有2大关节永久遗存显着运动障害者才予以理赔。所谓「显着运动障害」,保单条款明订要丧失生理运动範围达1/2以上,换言之,经医生认定不能活动达180度才符合。

林先生右膝和右脚踝并没有达到不能活动範围的1/2规定,所以主张的理赔金额遭拒。大型寿险公司理赔主管提醒,残废资格必须是从事故发生日的「6个月内」,经医院确认后符合残废等级认定,寿险公司才会理赔。若超过6个月则须提出证明,确认残废是因意外事件造成,有直接相关的因果关係。

理赔主管说,保户一定要了解意外险残废程度的定义与标準,同时也应知道「6个月」的时间重要性,才能顺利申请意外险理赔。

民众到传统国术馆治疗,不能申请意外险理赔。

  

案例三:换工作或兼差 14天内告知

纠纷状况:李先生在一家电脑通讯店上班,主要工作为运送电子零件和电脑维修,公司则为所有员工提供1年期的团体意外险保障,投保职业别属于「第2类」外勤业务。但李先生为增加收入,到基隆港码头担任输送管安装吊挂的兼差工作,结果在兼差时遭到上方掉落的固定板击中,造成胸椎骨折合併脊髓损伤,且下肢瘫痪,需专人照顾,终身无法工作。李先生家人向投保的团体意外险公司申请意外全残理赔,却遭拒绝。

捷安达保经董事长吴鸿麟强调,意外险理赔会根据医院诊断证明做依据。

评议结果:电脑通讯公司为李先生投保的1年期团体意外险,在职业等级上属于风险不高的第2类职业。而李先生到基隆港码头兼差,却为职业等级属最高风险的第6类,且没有主动告知寿险公司,并且是在兼差时受伤导致重残。

据团体1年定期伤害保险契约第14条约定:被保险人(指李先生)变更其职业或职务时,要保人(指公司)或被保险人应即时以书面通知寿险公司。但李先生所变更的职业或职务,依照保险公司职业分类在拒保範围。

意外险保障涵盖残废理赔。图为台大医院伤残照。

由于李先生是兼差受伤,超出团体意外险保障範围,且担任港口码头输送管安装的工作,又是保险公司不承保的高风险职业,加上没有主动通知职业变更,因此评议不赔。

保户必知:意外险保障主要根据职业别区分,李先生的案例凸显民众转换工作或兼差时职业风险已变更,却疏于通知保险公司,因而产生不理赔情况。

对于职场的意外伤害,民众可透过意外险来转嫁风险。

大型寿险公司主管提醒,意外险的投保多以第1至第4类的职业为主,数字愈大,职业风险等级愈高,保费也愈贵。而第5类及第6类都被保险公司列为「高危险」工作,如第5类的刑警、装配修理工、户外招牌装设人员等;第6类则有技师、铁路水电工、消防队员等。甚至有些行业被拒保,包括爆破人员、潜水员、战地记者、特技演员、特种行业服务员等。

金忆惠指出, 若民众转换工作,且有变更职业风险类别,一定要在「14天内」主动告知保险公司,如从第1类的内勤工作变成第2类外勤工作,因为风险增加了,保费也会变高。若没有主动告知,一旦发生意外,容易遇到减额理赔。

投保意外险的不同职业等级第1类内勤行政:内勤人员、医生、家庭主妇第2类外勤业务:农夫、外勤人员、外务人员第3类技术指导:兽医、军人、护士第4类现场操作:工人、水电工、板模工第5类高危险:刑警、装配修理工、户外招牌装设人员、电力工程架设人员、加油站管线维修第6类高危险:技师、铁路水电工、矿业、消防队员、警察特勤小组拒保类超级危险:特种行业服务员、爆竹製作员、潜水员、核废料处理人员、海上油汙处理员
上一篇:
下一篇: